Fiche d'inscription

Merci de remplir cette fiche d'inscription et de l'envoyer par mail alosnys@gmail.com (en copier-coller) ou par courrier à Association Alôsnys - Par Nature, 17 route de Vergoncey 71400 Curgy avec votre paiement.

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Titre de la formation: .......................

Dates de la formation: .......................

 

Société: .......................

Nom: .......................

Prénom: .......................

adresse: .......................

Code postal: 

Commune: 

 

mail: .......................

Téléphones fixe et portable: .......................

 

Date d'arrivée:  .......................

et de départ:  .......................

 

Parcours professionnel et personnel (dans les grandes lignes):

Diplôme(s): .......................

Emplois(s): .......................

Expérience(s): .......................

 

 

Frais d'hébergement sur place 

 

Nombre de nuit

- par tente non fournie : .......................    nuit(s)    x    5€ (avec accès aux douches) par personne= .......................

 

- par caravane fournie (sur demande, nombre de places limitées) x  .......................  nuit(s)    x   15€ (avec accès aux douches)   = .......................  (à confirmer selon les place disponibles!).

  

Nombre de repas bio végétariens pris sur place:

                   ....................... Matin (s)   x 4€ =

                    ....................... Midi (s)   x 8€ =

                   ....................... Soir (s)   x 8€ =

 

Réponse à entourer:

Besoin d'un    devis (à demander par mail)   et/ou     d'une facture     et/ou    d'une attestation de stage.

 

Réponse à entourer:

Acompte donné à l'inscription de:  60€ (1 jour)   ;   100€ (3 jours)   ou    180€ (5 jours).

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Total :

 ....................... €  de formation   + .......................€   frais d'hébergement = ....................... € TTC.

 

  

Paiement par: 

Entourer le mode de paiement:  chèque,   espèce   ou   via internet (Helloasso) 

 

Réponse à entourer:

Financement :   personnel  ,   Fond de formation - Entreprise  ,   Pôle Emploi   ,    bon-cadeau  ,  Autre:  

 

A savoir: nos amis les chiens ne sont pas acceptés pour ne pas perturber les animaux sur le lieu même.

 

Commentaires:

 

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adresse:

 

Domaine d'Alôsnys, 17 route de Vergoncey 71400 Curgy

06.74.62.93.15

alosnys@gmail.com